关于加强门诊慢性病管理工作有关问题的通知

淄人社发[2012]39号

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：

为加强我市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理工作，根据《淄博市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号）、《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）、《关于开展城镇基本医疗保险门诊慢性病进社区工作的意见》（淄劳社发[2009]108号）等规定，现就有关问题通知如下：

一、申请门诊慢性病资格应提供的基本材料

1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份（可从淄博市人力资源和社会保障网下载）；

2、医疗保险经办机构指定银行的开户账号（卡号）；

3、身份证复印件；

4、住院病历复印件（A4纸）。无住院病历的需提供：

（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3）近期化验单或检查报告复印件。

二、门诊慢性病协议服务单位实行联网管理

与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院（以下简称“协议服务单位”），应按照医疗保险经办机构的要求安装门诊慢性病联网相关软件，实现联网监控和医疗费用的审核、结算，未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构终止与协议服务单位的医疗服务协议。

协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案。使用门诊慢性病专用大病历，完整记录病情变化及诊治经过，辅助检查资料、诊疗处方载入个人档案。慢性病用药一次处方量不超过15日，并严格执行慢性病病种药品适用范围，不得滥用辅助药品。各种药品及诊疗费用及时录入微机，数据通过网络按规定上传医疗保险经办机构。

三、门诊慢性病人实行签约医疗服务

门诊慢性病人应在协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位，不在签约协议服务单位就医购药的，发生的医疗费用，医保统筹基金不予补助。有条件的区县和医疗机构可积极探索门诊慢性病人与协议服务单位中的定岗医师直接签约，实行个性化服务。

门诊慢性病人一年内不得擅自更换签约协议服务单位，一年后需要更换协议服务单位的，需向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协议服务单位更换后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病人档案，交至更换后的签约协议服务单位保管。

四、门诊慢性病医疗费用结算办法

1、结算时间和方式。门诊慢性病人发生符合规定的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，每年末结算一次；社区卫生服务机构优惠限额范围内以及规定的特殊病种的医疗费用，每月结算一次。结算金额按报销规定时间转入本人银行账户内，参保人可持每次就诊医疗费用清单到签约协议服务单位查询、对账。

2、医疗费用结算实行限额管理。门诊慢性病人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医药费用实行限额管理。门诊和零售药店年度发生的医药费用累加计算限额设定为4000元；社区卫生服务机构年度限额按慢性病社区就医优惠限额规定执行（淄劳社发[2009]108号）。年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。

在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医药费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。

4、其他病种的处理。门诊慢性病人在门诊治疗期间，发生的与门诊慢性病种诊疗无关的医药费用，统筹基金不予补助。

人力资源社会保障部门对协议服务单位和门诊慢性病人医疗行为进行稽查。协议服务单位应认真负责，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费；对弄虚作假、徇私舞弊、骗取医保基金等违规行为的协议服务单位和门诊慢性病人，人力资源社会保障部门将根据有关规定给予严肃处理。

本通知自2012年5月1日起实施，有效期至2014年12月31日。

二O一二年三月十五日

附件：关于加强门诊慢性病管理工作有关问题的通知