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《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》
2013-01-07 10:29  

淄博市人民政府关于印发淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知

淄政发〔2010〕97号

各区县人民政府,高新区管委会,市政府各部门,各有关单位,各大企业,各高等院校:

《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

                                                   淄博市人民政府

                                              二○一○年十一月二十八日

《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》

第一章总则

第一条 为完善城镇基本医疗保险制度,减轻参保人门诊医疗费用负担,提高城镇基本医疗保障水平,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

本办法所称普通门诊是指城镇基本医疗保险门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗。

第三条 本市行政区域内参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民(以下简称参保人)适用本办法。

第四条城镇基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称门诊统筹)遵循保障基本、统筹共济、依托社区的原则。

第五条门诊统筹基金实行全市统筹,单独列账,单独统计。

第六条市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作,区县人力资源和社会保障部门、乡镇人民政府(街道办事处)劳动保障机构负责本辖区内门诊统筹组织工作,市、区县医疗保险经办机构负责门诊统筹的业务经办工作。

市、区县卫生部门负责门诊统筹签约医疗机构建设及相关医疗业务的指导、监督工作,财政部门负责门诊统筹基金的财务监督工作,审计部门负责门诊统筹基金的审计监督工作,其他相关部门按照职责分工,协助做好门诊统筹工作。

第二章基金筹集

第七条 门诊统筹基金从以下渠道筹集:

(一)城镇职工按每人每年60元的标准,从城镇职工基本医疗保险基金中划转;

(二)一般城镇居民、老年城镇居民按每人每年60元,大学生、中小学阶段学生、少年儿童按每人每年40元的标准,从城镇居民基本医疗保险基金中划转。

第八条门诊统筹基金由城镇职工医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金每年1月31日前或参保人参保时一次性划入。

第三章医疗待遇

第九条参保人在门诊统筹签约医疗机构就医所发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付。在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

第十条门诊医疗费用起付标准为50元,参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元,起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%,剩余70%由本人自付。

年内普通门诊起付标准可纳入慢性病、住院起付标准计算,门诊统筹基金最高支付限额与基本医疗保险统筹基金最高支付限额合并计算。

第十一条门诊统筹基金不予支付的项目及内容按照城镇基本医疗保险的相关规定执行。

第四章医疗管理

第十二条市人力资源和社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则,在本市医疗保险定点基层医疗机构中审核确定门诊统筹签约医疗机构,并对其实行协议管理。参保人按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹签约医疗机构,每两年选择一次。

第十三条门诊统筹签约医疗机构应至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议,建立转诊业务操作流程。

第十四条参保人需转诊的,由门诊统筹签约医疗机构提出申请,开具转诊证明,经医疗保险经办机构审核备案后当次有效。

第十五条参保人实行双向转诊制度,按规定办理转诊手续的,其住院就医医疗费用报销比例在原基础上,二级、三级医院分别增加1个、0.5个百分点,经住院转回参保人门诊统筹签约医疗机构所发生的医疗费用报销比例作相应提高。具体提高比例由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第十六条门诊统筹签约医疗机构按医疗保险经办机构要求实现信息网络化管理,医疗保险经办机构与医疗机构实行直接联网结算,逐步实行多层次结算办法。

第十七条建立门诊统筹签约医疗机构年度考核制度,将双向转诊实施等情况纳入考核内容,建立准入退出机制。具体考核办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第五章附则

第十八条对门诊基金最高支付限额、医疗费用支付范围等事项的调整,由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出意见并组织实施。

第十九条本办法实施细则由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门、市卫生部门制定。

第二十条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十一条本办法自2011年1 月1 日起施行。

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