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膝关节退行性骨关节炎怎么治
2013-01-09 08:29  

膝关节退行性骨关节炎怎么治

中日友好医院骨科 陈 瀛

人体能够活动自如,离不开关节这个基础结构。所谓关节是指骨与骨的连接面,由关节软骨、韧带、关节囊、滑膜等组成。其中关节软骨对保护骨质、避免磨损、保障关节功能有着非常重要的意义,可以说关节的活动实际就是关节软骨之间的相互运动。

关节软骨当中有65%~80%是由水所组成,其他包括糖蛋白、胶原蛋白、软骨细胞等等。事实上,软骨就如一个多孔的结构:胶原蛋白是一条条细长纤维织成的网套,糖蛋白则是具有弹性的球体,水分则填塞其中。这些成分分别提供了软骨的健康营养及功能保护。所有的成分都必须完整,比例适当,才能保证软骨的负荷能力。比如胶原蛋白变少,则会使网套连接松弛,使关节在受力时容易变形而加速磨损。同样如果糖蛋白的内含物减少,则会使其弹性降低,相对使关节也容易磨损。然而随着患者年龄的增长,这些材质会“自然消退”或“功能退化”,从而形成所谓的“退行性骨关节炎”。

所谓退行性骨关节炎,简单定义,就是指关节表面的软骨失去弹性,使得软骨下方的骨质受力增加,从而造成关节磨损加速、变薄,关节间隙变窄。如此一来,运动时力量之间传递到软骨下骨,使得骨硬化、变形、囊性变等等,从而导致关节功能的病废。

退行性骨关节炎好发年龄在45岁以上,通常与年龄、体重、性别、职业等相关。其中女性患者比男性多约一倍左右,可能与女性的股四头肌-髌骨角度(Q角)较大、绝经妇女激素改变导致骨质疏松较男性明显等有关。职业运动员、体重过大(BMI指数大于30)等发生退行性骨关节炎的几率也较高。据统计,65岁以上的人群中,至少一半以上的在X光片上有退变的表现(关节间隙变窄、骨刺形成等)。

退行性骨关节炎中最为常见的就是膝关节内翻畸形(俗称“罗圈腿”)并发的膝关节退行性骨关节炎。其早期表现为膝关节内侧疼痛,X光片上膝关节内侧间隙变窄、边缘增生、硬化,胫骨-股骨角变大。病人早期只是在一些较用力动作时感到疼痛,比如上下楼、蹲下站起等,但经休息就有所恢复,所以有间歇性。如果不早期治疗,病变会进一步发展。到了中期走路开始疼,腿别扭,疲劳感加重,发病部位酸痛。典型的膝关节退行性骨关节炎症状是膝关节疼痛、关节变形、变大、变粗、反复肿胀,有时关节活动会产生杂音、弹响,甚至铰锁、活动受限等等。患者常抱怨无法蹲起,尤其是上下楼梯无力,甚至不能。往往在站起的一霎那最为不适,活动一段时间后逐渐好转;而活动或站立太久,又会再次疼痛,最终症状日益明显以致无法行走。

结合病史、体征及X光片等,膝关节退行性骨关节炎不难发现及诊断。单足站立位可以模拟患者在行走时的关节形态,以此体位拍摄X光片可以更明显地显示病变,有利于早期诊断。

我们建议,膝关节退行性骨关节炎要做到“早发现、早诊断、早治疗”

针对其病因及加重因素,我们建议患者做到:控制体重、减少负荷(少蹲起、上下楼梯等)、局部保暖、轻缓运动等,必要时采取物理治疗、药物治疗及手术治疗等治疗方法。

下面是该病的常见疗法,其中前四项可由患者自己掌握,以增强自我保健,促进疾病痊愈——

物理治疗:物理治疗是利用冷敷、热疗和运动等方式减轻患处疼痛,同时增强关节周围肌肉的力量及扩大运动范围,来增加关节的活动度,恢复关节功能。

冷敷法:关节炎疼痛发作,病人感到发热时,可用毛巾包裹冰袋后置于疼痛关节上,每次不超过10分钟。

热疗法:在炎症消退后,可以用热毛巾热敷患处,也可以泡个热水澡,每次不超过10分钟。

运动治疗:通过适当运动增加关节的活动性及肌肉力量和稳定性:股四头肌力量锻炼、膝盖活动性治疗、膝关节强化治疗等。 尤需注意的是,有不少患者想通过反复蹲起等较为剧烈的动作来“磨合”关节,殊不知这种病理状态下的“磨合”更加加重了关节的磨损,反而加剧了病情的进展。

药物治疗:目前治疗关节炎的第一线药物是“非类固醇抗炎止痛药(NSAIDS)”,如“芬必得、扶他林”等。但是许多患者在服用该类药物时常有胃肠不适等症状发生,甚至出现胃肠溃疡、出血或穿孔。目前国际最新的COX-2专一性抑制剂,如“西乐葆、莫比可”等已经在国内上市,除了具有传统非类固醇抗炎止痛药物一样的疗效外,还能大大地降低胃肠病变的副作用,提高服用药物的安全性,可以说是一个两全其美的关节炎治疗新契机。但是费用较传统药物昂贵,在医疗保险目录中有严格的适应症要求。除了上述消炎止痛类药物之外,还可以采取抗风湿免疫制剂或关节内注射玻璃酸、透明质酸钠(“施沛特、阿尔治”等)等疗法,但是疗效有待检验,或有关节感染等风险,需慎重考量。软骨营养(“维固力、葡立”等)、防治骨质疏松等综合治疗对缓解症状、延缓病变发展也有着积极的意义。

手术治疗:一般来说,在膝关节退行性关节炎的病情严重,以传统康复、物理及药物治疗控制效果不好,且有持续恶化的情况下,建议患者手术治疗。针对不同时期、自身需求不同的膝关节退行性关节炎病患,有不同的手术方式可以选择。

关节镜手术:镜下对退变的关节软骨、半月板、滑膜等进行清理、修复,取出关节内游离体等。手术创伤小,恢复快,术后数日即可下地活动。适用于关节畸形不重、以轻中度退变为主的膝关节退行性关节炎。但由于原发病因未处理,目前国际上对于关节软骨的再生尚未有较好的解决办法,病变有复发,甚至进一步发展的可能。新兴的关节软骨移植技术取得了一定的效果,但仍处在进一步的研究当中。

截骨手术:其作用机制是矫正下肢的机械负重轴线,重建正常的关节应力分布,从而达到纠正畸形、改善症状的目的。目前较为常用的手术方法是胫骨高位闭合截骨术。其潜在的手术并发症较多,主要包括:手术操作要求高、血管神经损伤、矫形难以准确达到设计角度且难以纠正、胫骨近端改变导致随后可能的关节置换困难等等。北京中日友好医院骨科从国外引进的内侧动态撑开截骨法,在减少并发症、改善疗效上取得了很好的效果,是一种安全、操作简单、创伤小、并发症少且效果良好的截骨方法。适用于合并膝内翻的膝关节早期骨性关节炎。结合关节镜手术效果更为理想。

人工关节置换手术:大致分为单髁置换和全膝关节置换两种,目前亦有单纯髌-股关节置换的报导。一般来说,对膝关节退行性骨关节炎患者考虑人工关节置换,有以下几项因素要慎重考量:关节病废的程度(疼痛及关节活动范围、胫-股角、胫-股关节内外侧、髌-股关节、屈曲畸形、神经肌肉状况等)、病人的自身需求及经济能力、年龄及一般身体状况等等。其中单髁置换主要针对畸形不重的胫-股关节内侧间隙病变患者,而全膝关节置换为最后的挽救性手术,目前的手术技术和假体设计等已经可以达到较为满意的治疗效果,但创伤较大,手术要求高,恢复时间相对较长,费用高昂,一旦失败后果严峻,对患者及家庭的经济和精神等方面都是严重的考验,非到不得已而不为。

结论:

对膝关节退行性骨关节炎要予以足够的认识和重视。通过对大量患者的观察,我们仍建议以综合治疗为主,结合药物、康复治疗,并积极配合日常生活的运动及保护,增强肌肉力量,保持关节稳定性和活动度,最后才考虑手术治疗。但对于合并关节畸形的,应及早纠正,比如“罗圈腿”的矫形等,防止病变进一步发展,以免延误治疗,影响疗效。(来源:人民网)

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